RESOLUCION 1636 de 2006

LA DIRECTORA GENERAL DEL INSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAR FAMILIAR En uso de sus facultades legales y estatutarias

CONSIDERANDO:

Que de acuerdo con lo establecido en el artículo 12 del Decreto 2388 de 1979 reglamentario de la Ley 7 de 1979, las actividades que realicen las entidades del Sistema Nacional de Bienestar Familiar con el fin de prestar el Servicio Público de Bienestar Familiar, deberán cumplirse con estricta sujeción a las normas del servicio y a los reglamentos dictados por el ICBF.

Que el ICBF para el cumplimiento de su misión institucional, la cual comprende la protección integral de la familia, requiere diseñar y desarrollar estrategias y herramientas de intervención para optimizar los procesos de atención e intervención que brindan los servidores del ICBF y en especial los equipos psicosociales de los Centros Zonales, frente a las situaciones de crisis de las familias, que frecuentemente demandan atención en los diferentes servicios.

Que de acuerdo con el Decreto 3264 del 30 de Diciembre del 2002 mediante el cual se establece la estructura del nivel central del ICBF y se determinan las funciones de sus dependencias, son funciones de la Dirección Técnica entre otras: “1) Proponer a la Dirección General el desarrollo de programas y servicios que den respuesta a las necesidades y problemáticas de la niñez y la familia colombiana; y 2) Orientar la formulación de lineamientos y estándares para los servicios de atención a la niñez y la familia”.

Que de acuerdo con el citado Decreto 3264 del 30 de diciembre de 2002, la Subdirección de Lineamientos y Estándares es la dependencia encargada de coordinar el diseño de lineamientos y estándares que sean necesarios para la prestación del Servicio Público de Bienestar Familiar.

Que el Manual de Autoformación del ICBF para la Intervención en Crisis, brinda elementos conceptuales y metodológicos para cualificar la atención que prestan los servidores públicos a niños, niñas, adolescentes, familias y grupos en situación de crisis.

Que el Manual de Autoformación del ICBF para la Intervención en Crisis, fue elaborado por expertos psiquiatras en el manejo de crisis, en concertación con los equipos psicosociales de los Centros Zonales, Psicólogos representantes de cada una de las regionales y por profesionales de la Subdirección de Lineamientos y Estándares.

Que de acuerdo con la Resolución 2623 del 19 de diciembre de 2003 expedida por la Dirección General del ICBF, se requiere reglamentar la elaboración, revisión y aprobación de los manuales, lineamientos, procesos, procedimientos, formatos e instructivos en el Instituto.

Que en mérito de lo anterior,

RESUELVE:

Artículo 1o.

Aprobar, el Manual de Autoformación del ICBF para la Intervención en Crisis, el cual forma parte integral de la presente Resolución en 36 folios útiles.

Artículo 2o.

Los Directores, Jefes de Oficina, Coordinadores de grupo, Coordinadores y demás servidores públicos capacitados de Centros Zonales, serán responsables de la difusión y aplicación del Manual de Autoformación aquí aprobado.

Artículo 3o.

La presente Resolución rige a partir de la fecha de su expedición.

COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE Dada en Bogotá, D. C. a los 12 JUL. 2006 BEATRÍZ LONDOÑO SOTO Directora General MANUAL DE AUTOFORMACION DEL ICBF PARA LA INTERVENCION DE LA EN CRISIS INSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAR FAMILIAR Beatriz Londoño Soto Directora General Blanca Luz Hoyos Henao Directora Técnica ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE PSIQUIATRÍA Carlos Felizzola Donado Presidente Hernán Santacruz Oleas Vicepresidente Comité Técnico para la Ejecución del Convenio Instituto Colombiano de Bienestar Familiar: María Francisca Concha, Lina María Bernal Velez Asociación Colombiana de Psiquiatría: Claudia Irene Giraldo V., Amelia Fernández Juan Autor: Hernán Santacruz Oleas, con la colaboración de Cecilia de Santacruz Oficina de Comunicaciones y Atención al Ciudadano ICBF Coordinación Editorial Ximena Rueda Sabogal Diseño Imprenta Nacional Impresión ISBN: 958-623-069-4 Convenio de Cooperación Interinstitucional entre el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) y la Asociación Colombiana de Psiquiatría 2006 Í N D I C E Presentación Introducción Capítulo I Crisis y categorías relacionadas Angustia y Ansiedad Trauma, tipos de estrés en el modelo clínico Trauma y Crisis Estrés Agudo Estrés Postraumático Agudo Estrés Postraumático Crónico Tipos de Crisis Los efectos de los eventos de acuerdo con el nivel de amenaza y la duración de la misma Para el análisis Capítulo II Los tiempos de la crisis, los tiempos de las intervenciones Crisis por un evento claramente identificable y de ocurrencia reciente Ruptura por la acumulación prolongada Crisis por “emergencia” Para el análisis Bibliografía P R E S E N TA C I Ó N Si bien las crisis parecen ser un lugar común en nuestras vidas, para muchos niños, niñas y familias de Colombia, se asocian a la violencia intrafamiliar y en general a la vulneración de sus derechos más elementales, por lo que la sociedad y el Estado, deben comprometerse a optimizar su capacidad de respuesta, para que la atención sea adecuada, se articule con otras labores encaminadas a su elaboración y resolución, a la vez que ayude a la recuperación psicosocial de los problemas asociados a su génesis.

Consciente de que la intervención en crisis es simultáneamente un gran desafío y una valiosa oportunidad, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar considera de la mayor importancia ofrecer a todos los actores institucionales involucrados y en especial a sus servidores públicos, herramientas de capacitación en la intervención y atención de la crisis. En tal sentido, en 2004 se suscribió con la Asociación Colombiana de Psiquiatría un convenio interinstitucional con el objeto de adelantar un proceso de formación y capacitación, que incluyó la producción de material pedagógico y la organización de jornadas presénciales de acompañamiento a los servidores públicos que hacen parte de equipos interdisciplinarios de centros zonales del ICBF ubicados en varias ciudades capitales.

Estas jornadas fueron el insumo fundamental para la elaboración de cinco manuales de autoformación, así como de los Lineamientos y Estándares para la Atención de Crisis en el ICBF, los cuales se complementan y enriquecen entre sí, comparten el propósito de orientar la actuación de los servidores públicos del ICBF y desarrollan aspectos básicos del abordaje y manejo requeridos para contribuir a la solución de los problemas más significativos de las familias colombianas, reconociendo “la crisis” como un elemento presente en buena parte de quienes buscan apoyo en el Instituto e incluso, en ocasiones, en quienes brindan este apoyo.

Muchas de las herramientas de intervención expuestas en estos manuales son el resultado de la recolección y análisis de experiencias discuti das en los encuentros con los servidores públicos del Instituto, cumpliendo el propósito de incluir diversos contextos culturales, perspectivas teóricas y herramientas técnicas, en el análisis y manejo de las crisis.

Los manuales de autoformación, en conjunto con una amplia bibliografía de soporte, acciones de formación presencial, mecanismos de divulgación dirigidos a la comunidad y esquemas articulados de trabajo, constituyen una estrategia de formación del recurso humano, con el sólido soporte científico y la reconocida experiencia profesional de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, en una alianza particularmente enriquecedora para ambas instituciones.

Este primer manual, denominado Intervención en crisis incluye además de los fundamentos básicos para la comprensión de las crisis y sus vicisitudes, ejercicios que facilitan al lector, el análisis y la comprensión de cada concepto y la forma más sencilla de llevarlo a la práctica.

El Instituto y la Asociación invitan a todos los profesionales y en especial a los servidores públicos, a utilizar esta herramienta para generar discusiones que permitan avanzar en la consolidación del quehacer de la institución y generar modalidades de intervención cada vez más efectivas y adecuadas.

BEATRIZ LONDOÑO SOTO Directora Instituto Colombiano de Bienestar Familiar CARLOS FELIZZOLA DONADO Presidente Asociación Colombiana de Psiquiatría I N T R O D U C C I Ó N L Las crisis y la manera de intervenir en ellas se han convertido en campo de saber y de acción obligado para las personas que trabajan en las áreas sociales y de salud. La “crisis” como noción o concepto, ha entrado a formar parte del saber común no sólo de los profesionales, sino también de las personas que acuden en su búsqueda. Generalmente, la idea y experiencia de crisis que se maneja es la de un evento súbito que rompe el fluir normal o al menos esperable de los eventos vitales. Este carácter de ruptura es lo que le confiere su sentido de “urgencia”, lo cual a su vez lleva a que su manejo suponga, en principio, rapidez, inmediatez, brevedad.

Lo anterior conduce a un problema que es necesario abordar y aclarar cuando de pensar y actuar sobre las crisis se trata, y que desde la perspectiva que aquí se presenta se relaciona con el tiempo. En este punto, es importante que el lector se detenga y reflexione sobre algunas cuestiones:

¿La crisis es un hecho “súbito” y “abrupto” que se produce como reacción a un evento abrumador externo o interno De ser así ¿Cuál es la inter vención más apropiada en términos de intensidad y duración ¿Ó es la crisis más bien la “emergencia1”, el punto último de una larga cadena de acontecimientos De ser así, ¿Cómo y cuándo intervenir Posiblemente la respuesta sea que las crisis pueden ser lo uno y lo otro, y que entonces las maneras de intervenir tengan que ser, necesariamente, diversas y apropiadas a la situación que se presenta. Sin embargo, lo interesante de los cuestionamientos anteriores es que, generalmente, cuando se habla de crisis y de intervención en crisis, la literatura científica y el saber cotidiano nos llevan a enfocarnos mayoritariamente en uno de los dos puntos. En últimas, lo que se quiere subrayar hasta aquí es que las personas manejan una serie de supuestos sobre la crisis, y que de dichos supuestos derivará la manera de hacerle frente, tanto por parte de los profesionales, como por parte de las personas que la experimentan.

C R I S I S Y C A T E G O R Í A S R E L A C I O N A D A S

Capítulo I.

El término crisis deriva de la raíz indoeuropea skribh que significa cortar, separar, distinguir y que alude también a la idea de “cernir”, “colar” o “cribar”. Conceptos derivados de la raíz anterior son “discriminar”, en el sentido de separar unas cosas de otras. De aquí que una de las definiciones psicológicas de crisis insista en que después de ella la persona sentirá que no volvió a ser la misma, sensación que puede ser vivida y objetivada luego, como algo positivo o negativo.

En otro sentido también la crisis es una prueba, un período o un conjunto de dificultades a las que ciertos sujetos deben ser sometidos para acceder a un estadio superior y diferente. Esta noción es la que está implícita en el amplio campo de las llamadas crisis adaptativas o evolutivas. Las crisis evolutivas son momentos de vulnerabilidad particular unidos al ciclo vital y a las circunstancias que la existencia casi inevitablemente acarrea para la mayoría de los seres humanos, pero cuando en ellos ocurren eventos externos lesivos sobre agregados, suelen ser dañinos de modo particularmente intenso.

Una precisión conceptual es importante ahora: la crisis debe entenderse como el evento externo o interno que desencadena una serie de reacciones, algunas de las cuales expresan el daño recibido y otras la defensa frente al mismo, o ambas cosas a la vez. Por ejemplo, cuando una persona se ve amenazada en un atraco, su organismo se prepara para un esfuerzo físico inmediato e intenso, hay taquicardia, palidez y tensión muscular extrema. Estos síntomas, a la vez que expresan el temor, preparan a la potencial víctima para una huida o un ataque salvadores.

Lo mismo ocurre con las nociones de trauma, estrés o evento traumático. Todos ellos son circunstancias externas que dañan o amenazan gravemente a un individuo o a un grupo. En el lenguaje corriente se tiende a confundir la causa con el efecto y así la gente dice “tengo estrés” o “estoy estresada” cuando lo estrictamente correcto sería “estoy bajo estrés” o “en una situación estresante”. Común a todas las situaciones anteriores es lo súbito, inesperado, abrupto o insólito del acontecimiento o la insuficiencia del individuo o el grupo para hacer frente a una situación de magnitud inusual. La reacción de individuos y grupos frente a la experiencia amenazante es inseparable de las nociones de miedo, angustia y ansiedad, por lo que nos ocuparemos a continuación de ellas.

ANGUSTIA Y AN S I E D A D En este texto se usarán los dos términos anteriores como equivalentes ya que lo son en el lenguaje corriente. Sin embargo, desde el punto de vista clínico y de un modo amplio, se puede decir que en la ansiedad hay una actividad generalmente desordenada que se expresa en gestos y movimientos sin un fin preciso que manifiestan el sufrimiento emocional del sujeto. En la angustia hay una tendencia a la inhibición motora, a la quietud tensa e inhibida. El ansioso está sobresaltado, el angustiado sobrecogido.

La angustia y la ansiedad se parecen mucho al miedo, pero a diferencia de este tienen una causa más interna que externa. Un elemento fundamental para la aparición de la angustia es el conocimiento de potenciales amenazas futuras que suelen ser posibles aunque su probabilidad sea baja. La angustia es también adaptativa, en la medida en que permite prevenir acontecimientos dañinos al predecir su ocurrencia. Así, y desde el punto de vista de la sociobiología y de la psicología darwiniana, es posible que una mujer ansiosa tenga más éxito que otras menos atentas o más “tranquilas”, cuidando sus hijos y es probable que este comportamiento angustiado sea más frecuente en mujeres que en hombres por este motivo. También es claro que en la infancia se consolidan patrones reactivos de angustia y las defensas contra esta; defensas que suelen ser múltiples y que tienen un diferente grado de éxito y eficacia para controlarla. Por otra parte la experiencia de la ansiedad es universal, todos los seres humanos la sufren alguna vez, constituye un elemento esencial para el aprendizaje y es un componente importante de toda motivación. La ausencia de angustia es un signo de perturbaciones graves de la personalidad y su exceso es signo capital de muchas enfermedades psiquiátricas.

En toda crisis, sea cual fuere su categoría específica, hay siempre un monto variable de angustia que participa en los sentimientos de indefensión y desvalimiento de los sujetos afectados y que obliga a las personas a consultar y a buscar ayuda.

A continuación analizaremos, utilizando para ello los criterios clínicos conocidos por la mayoría de los profesionales del área, las diferentes formas en que las personas suelen ser afectadas cuando han sido víctimas de una situación traumática, o cuando viven una crisis evolutiva, o cuando ambas condiciones se suman.

TRAUMA, T I P O S DE ESTRÉS E N E L MODELO CLÍNICO Un trauma habitualmente genera una crisis, pero no todas las crisis suponen la existencia de algo traumático (crisis evolutivas). Intervenir en una crisis puede disminuir su gravedad y evitar o aminorar sus secuelas.

T R A U M A Y C R I S I S Un acontecimiento traumático es responsable habitualmente de una crisis circunstancial, tal como antes ha sido descrita. El acontecimiento traumático suele llevar implícita la noción de riesgo grave para la vida o la integridad física propias o de personas cercanas. Se podría decir que el trauma es asimilable a la noción de una crisis circunstancial máxima.

E S T R É S A G U D O Es un trastorno breve de alta intensidad que aparece como consecuencia de un trauma y que remite en horas o días. Suele haber embotamiento, dificultades para atender y asimilar estímulos normales, desorientación y a veces hiperactividad e incluso agitación. (CIE 10). Puede haber amnesia completa o parcial de lo ocurrido. El riesgo aumenta si están presentes factores tales como agotamiento físico previo o aislamiento social o sensorial durante el acontecimiento dañino o después de él. La gravedad del cuadro aumenta por la vulnerabilidad personal y la capacidad adaptativa.

Una situación aguda de estrés puede requerir ayuda psiquiátrica o médica en tanto que es una condición que suele acompañarse de una serie de manifestaciones neurovegetativas capaces de alterar el funcionamiento orgánico o incluso de provocar la aparición de un padecimiento orgánico agudo.

E S T R É S P O S T R A U M Á T I C O A G U D O Es el conjunto de reacciones psicofisiológicas que ocurren con unas características clínicas conocidas luego de un evento traumático.

Su identificación como un cuadro clínico exige (CIE 10) la presencia de reiteración de la vivencia del trauma en sueño y vigilia, embotamiento emocional, que se expresa en la sensación de que todo ocurre “como en otro mundo”, anhedonia o incapacidad de disfrutar de los acontecimientos placenteros, evitación de situaciones que evocan el trauma, crisis agudas de miedo o agresividad cuando el trauma es evocado. También hay hipervigilancia, insomnio, sobresaltos, especialmente cuando ocurren condiciones ambientales que recuerdan los momentos previos al evento traumático. El estrés postraumático agudo puede conducir en el lapso de unas semanas o meses a la aparición de síntomas depresivos: tristeza, desánimo, insomnio, inapetencia, y la aparición luego, de ideas suicidas e incluso el suicidio mismo, en particular cuando no es tratado apropiadamente. Un cierto número de personas desarrollarán cuadros ansiosos de severidad y duración variables que, de no ser adecuadamente manejados, podrán a su vez cronificarse o complicarse. Otra complicación temible es el abuso de sustancias, el que a su vez traerá una sucesión de eventos orgánicos, familiares y sociales.

E S T R É S P O S T R A U M Á T I C O C R Ó N I C O Se refiere a una sintomatología similar a la anterior pero con una duración superior a seis meses.

Puede ser simultáneo a las complicaciones que se han descrito antes: síntomas depresivos, abuso de sustancias, trastorno por ansiedad generalizada. Un pequeño porcentaje puede evolucionar a una transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica (CIE 10). Este cuadro se ha descrito en relación a experiencias en campos de concentración, torturas, secuestro y cautiverio prolongado con posibilidad alta de ser asesinado. Es irreversible.

T I P O S D E C R I S I S Existen muchas clasificaciones de crisis pero son finalmente variaciones alrededor de los grupos fundamentales que pueden ser descritos alrededor de criterios tales como el agente causal y su origen, interno o externo al sujeto. Así, tenemos en primer lugar las llamadas crisis evolutivas que se caracterizan por tener un origen interno y estar relacionadas con los cambios que se asocian a la maduración y el desarrollo, por ejemplo la pubertad; a la transición biológica, por ejemplo el embarazo o la menopausia; y a los cambios en los roles, en especial aquellos que conllevan un descenso o una disminución de rango, ingresos o poder.

Crisis evolutivas Concepción o esterilidad Envejecimiento Crisis de madurez Adolescencia Embarazo, parto, nacimiento Muerte.

Jubilación Crisis de la identidad sexual Infancia y niñez temprana Por otro lado, encontramos las llamadas crisis circunstanciales, las cuales, por definición, se originan cuando se produce una pérdida de la fuente de satisfacción de necesidades básicas, o cuando se presenta una amenaza de tales pérdidas. En este sentido, la diferencia entre las crisis evolutivas y las circunstanciales radicaría en que las primeras harían parte del desarrollo esperable en la vida de las personas, mientras que las segundas se producirían por eventos inesperados frente a los cuales el sujeto no está preparado, es decir, serían de naturaleza azarosa e inesperada.

Crisis circunstanciales Violación, Incesto Alcoholismo y abuso de sustancias por el ser humano Viudez Divorcio, separación Aborto Choque cultural Desastres naturales Maltrato familiar Suicidio Secuestros. Huidas.

Accidentes y crímenes.

Promoción, traslado, pérdidas laborales Enfermedad aguda o crónica Violencia deliberada inducida Lo interesante de la clasificación anterior es lo esperable, predecible y controlable de una situación. Pese a que es indudable la necesidad de ciertas certezas y seguridades básicas en la vida (como se ampliará más adelante), también lo es que la vida humana es, por definición, cambiante, azarosa, impredecible.

Por otro lado, cabe mencionar que algunos autores señalan que existe una respuesta general a la crisis, la cual se caracteriza por reacciones tales como la negación, el rechazo, la incredulidad, el dolor, la confusión, algunos cambios fisiológicos neurovegetativos y el desbordamiento de la habilidad defensiva y de solución de problemas.

L O S E F E C T O S D E L O S E V E N T O S D E A C U E R D O C O N E L N I V E L D E A M E N A Z A Y L A D U R A C I Ó N D E L A M I S M A Al analizar los efectos de la violencia familiar y política en las personas, y con la intención de ampliar la categoría de estrés que se ha vuelto aplicable a casi todos los eventos, Sluzki (1994) propuso un esquema de análisis y clasificación de las reacciones ante eventos amenazantes con base en dos variables. Por un lado, el nivel de amenaza, y por el otro, la duración de la experiencia. Así, diferenció seis tipos de reacciones posibles que surgen de la combinación entre el nivel o intensidad de la amenaza (bajo, medio, alto) y la frecuencia de la experiencia (abrupta o repetitiva).

El modelo propuesto por Sluzki es de gran utilidad, pues, como se ha querido señalar en este texto, es importante ampliar la comprensión de lo que pueden ser las crisis. Se incluye este esquema por su sencillez y el uso del mismo no excluye otros modos de clasificación que existen en los textos de frecuente consulta, ni los que en este mismo texto se han utilizado. Es simplemente un modelo más, sin duda útil, pero no excluyente. También es importante agregar a dicho modelo las variables individuales, familiares y sociales que se relacionan con la vulnerabilidad frente a los eventos. Por ejemplo, y pese a lo arrasadores que resultan ciertos eventos naturales o de violencia humana en lo que tiene que ver con los vínculos sociales de solidaridad y confianza, no es lo mismo que esto ocurra en una sociedad en donde existiera previamente una marcada división socioeconómica, que en una sociedad más homogénea, solidaria e igualitaria.

Analicemos entonces con detalle la propuesta de Sluzki:

*Trastorno de estrés postraumático (DSM IV)

De la combinación de las variables frecuencia e intensidad surgen seis tipos de reacciones posibles, como se observa en el esquema anterior.

1. La disonancia cognoscitiva se refiere al efecto de una intrusión inesperada acompañada de un nivel de amenaza leve. Se produce una disonancia en la medida en que el sujeto se “sorprende” de lo que ocurre, lo cual se traduce en pensamientos del tipo “¿qué está pasando aquí ”, “¡qué raro!”, y al mismo tiempo un sobresalto fisiológico. Carece de consecuencias a corto o mediano plazo.

2. El ataque o fuga se producen cuando se presentan amenazas aisladas pero de mayor intensidad, en donde lo que ocurre es una reacción psicofisiológica de alerta intensa. La persona de modo inmediato asume una posición defensiva u ofensiva, es d e c i r, escapando de la situación, o bien, pasando al ataque. Las agresiones físicas suelen desencadenar este tipo de reacción, y en esas condiciones una persona puede hacer uso excesivo de la fuerza y causar graves lesiones e incluso la muerte, a su ofensor.

3. La inundación/parálisis se produce cuando se presentan situaciones impredecibles con un nivel de amenaza extremo, que ponen en riesgo la vida o la integridad personal propios o de personas muy cercanas, en un contexto (y esto es imprescindible) en donde las reacciones de ataque o fuga no son posibles. El efecto inmediato de esto, como lo señala Sluzki, es que entra en colapso todo el estilo adaptativo previo del sujeto, produciéndose entonces una “inundación” de estímulos frente a las cuales no es posible responder de las maneras habituales. Lo usual aquí es que se presente una alteración del estado de conciencia, desorientación y desconexión de la realidad, como única manera posible de manejar la situación y de sobrevivir. Lo problemático es que esta reacción puede dejar efectos residuales persistentes y a veces graves, los cuales se agrupan en la categoría de trastorno por estrés postraumático, antes explicada. Ejemplos frecuentes en nuestro medio de esta clase de evento son la violación, que suele estar acompañada de amenazas de muerte, las incursiones armadas a poblaciones y, por supuesto, los desastres naturales.

4. La socialización cotidiana, según el esquema, se produce o en buena medida se realiza mediante situaciones repetitivas con un bajo nivel de amenaza, tal como ocurre por ejemplo cuando una madre acosa a sus hijos todos los días para que cumplan con sus tareas escolares u ordenen su habitación.

5. El lavado de cerebro se produce en ambientes en los cuales se realizan amenazas y coerciones más serias, pero en donde no ocurren actos violentos intensos, pues previamente se ha colocado a los individuos en condiciones de sumisión y control, logrando así obtener un nivel alto de conformidad mediante una opresión constante y sin salida. Algunos sujetos que han permanecido por largo tiempo en circunstancias opresivas, como las que suelen darse en relaciones familiares despóticas, bajo constantes amenazas y humillaciones, pueden presentar un cuadro de este estilo, que se caracteriza porque el sujeto afirma que todo lo que le ocurre se lo merece y da razón e incluso agradece el maltrato recibido.

6. El embotamiento/sumisión se produce cuando la experiencia es extrema y reitera da, y lo que produce es embotamiento o “entumecimiento” psíquico. Este es el caso de las víctimas de secuestros prolongados o de campos de concentración. En ellos se produce además lo que Walter Benjamin denominó “empobrecimiento de la experiencia” a propósito de los veteranos de guerra, que al volver de ella nada tenían que decir; todo el horror vivido no podía transformarse en palabras y en consecuencia no podía volverse experiencia.

Ahora bien, es importante hacer una serie de consideraciones frente a lo anteriormente expuesto. Para empezar, cabe la pregunta acerca de qué o quién define la intensidad de una amenaza. Aunque evidentemente hay situaciones que ponen en riesgo la vida o integridad de todas las personas, también lo es que los seres humanos, en tanto tales, interpretamos el mundo de acuerdo con esquemas sociales, familiares e individuales, algunos de éstos inconscientes, y que situaciones que para una persona una familia o una sociedad pueden ser extremadamente perturbadores, no lo son para otras. Por esto es que los profesionales de la salud mental tienen que hacer la definición de lo que el sufrimiento agudo o crónico puede causar en los seres humanos.

Otro aspecto sobre el cual es importante llamar la atención es el del grado de predictibilidad de una situación. Desde algunas teorías contemporáneas se ha señalado la dificultad e incluso casi imposibilidad de predecir los eventos. Sin embargo, las personas organizamos nuestra vida con la idea de poder predecir ciertos acontecimientos y, efectivamente, si anduviésemos por el mundo considerando todo el tiempo que todo es impredecible, sería prácticamente imposible vivir. Necesitamos de ciertas seguridades, de ciertas “certezas”, de cierta “confianza básica” para poder movernos. Pero también ocurre que muchas veces el exceso de necesidad de certezas es lo que lleva a que las situaciones sean experimentadas por las personas como “críticas”, al no haber sido “predecibles”. Como última consideración frente al modelo propuesto por Sluzki, es importante recordar lo que señalara Pakman (2004) al hacer mención específica respecto al Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT). Cuestiona, con razón, el abuso que en los últimos dos decenios se ha hecho de esta categoría, pues al diagnosticar a los individuos como padeciendo un TEPT se eliminan los diagnósticos de las situaciones sociales que llevan a que se perpetúen la emergencia, mantenimiento y multiplicación de la patología manifestada en lo individual. Con esto no se quiere sugerir que no sea importante la atención de las personas que presentan estas manifestaciones, sino que es necesario considerar siempre el trasfondo histórico, social, político y económico que las hacen posibles. Como lo dijera el mismo autor en otro texto (Pakman, 1999): “es imprescindible que los profesionales piensen globalmente mientras actúan localmente”.

PA R A E L A N Á L I S I S … (¡Es imprescindible que realice este ejercicio antes de continuar con la lectura del manual!)

61 A partir de lo expuesto en el apartado, ¿cuál de las categorías propuestas por Sluzki cree que se relaciona más directamente con la concepción tradicional de crisis ¿Por qué _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ En las situaciones que debe atender en su trabajo, ¿con cuál reacción de las descritas anteriormente es más común que se vea enfrentado _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ¿Cómo las han manejado usted y las personas que trabajan a su alrededor hasta el momento _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ¿Qué ha sido lo que han encontrado más útil _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ¿Con cuál de las situaciones descritas anteriormente cree que le sería –o le es– más difícil trabajar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ¿Cómo cree que podría adquirir mayores habilidades para el abordaje de esas situaciones hasta el momento inmanejables _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ¿Quién y de qué manera, en su contexto próximo, podría ayudarle _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ejemplifique con un mismo caso o situación (si no le es posible encontrar una sola situación, puede utilizar dos o tres) los distintos niveles en que podrían presentarse manifestaciones si se conjugan las variables de frecuencia e intensidad. Describa cómo se verían las personas en dichas situaciones, qué cosas dirían, busque imágenes en revistas que representen lo que usted se imaginaría sería el “cuadro de la situación”… para esto utilice los formatos que se presentan a continuación.

Discútalo luego con un grupo de colegas y elaboren conjuntamente planes de acción para cada una de las situaciones.

(¡Es imprescindible que realice este ejercicio antes de continuar con la lectura del manual!)

¿Cómo se vería (Imágenes) ¿Qué dirían (Palabras) ¿Qué haríamos para atender este caso (Planes de acción) Disonacia cognositiva Ataque o fuga Inundación/parálisis Socialización cotidiana Lavado de cerebro Embotellamiento/sumisión LOS TIEMPOS DE LA CRISIS, LOS TIEMPOS DE LAS INTERVENCIONES &$

Capítulo II.

Es importante, como punto de partida para la comprensión, entender que las personas y los colectivos “hacen lo mejor que pueden” para hacer frente a las situaciones amenazantes que se les presentan. Lo anterior significa que una persona o un grupo en un momento dado reaccionará de la mejor manera posible dentro de sus opciones de respuesta. Como lo señalara Freud desde el psicoanálisis, y como lo reelaboraran después las perspectivas comportamentales, existe una serie de mecanismos de defensa, adaptación o afrontamiento que se ponen en juego para manejar las amenazas. Los mecanismos de defensa ayudan a que las personas puedan sobrevivir física y psíquicamente. De allí la importancia, cuando se tiene poco tiempo para la intervención, de identificar y respetar la manera con la cual la persona se ha protegido habitualmente. Esto no quiere decir que no sea importante realizar acciones para que las personas puedan responder de maneras más adaptativas, pues lo que suele ocurrir con los mecanismos de defensa es que cuando se emplean de manera estereotipada y generalizada pueden generar mucho sufrimiento, malestar y desgaste en las personas.

La aclaración anterior surge de la observación de algunas ideas compartidas desde distintos enfoque teóricos, respecto a la manera de tratar ciertos asuntos humanos. Pensemos por ejemplo en los secretos familiares. Es evidente que un secreto puede generar pautas de relación distorsionadas en las familias, y que muchas veces los secretos terminan por generar más sufrimiento por el hecho del ocultamiento que por el contenido mismo de lo escondido. Sin embargo, y como lo señala Imber-Black (1999), es importante ser muy cuidadoso a la hora de revelar secretos pues el hecho de sacarlos a la luz es sólo el primer paso de un largo proceso. Muchas veces develar un secreto de manera abrupta puede ser muy contraproducente y puede generar más mal que bien. Además, en el caso de los profesionales, es fundamental respetar la privacidad de las personas y las familias y tener siempre en mente que cuando se interviene se debe actuar como un “invitado” en la vida de los demás, noción que implica que el que interviene va a estar por poco tiempo, debe tratar de inmiscuirse lo menos posible y debe mantener las normas de cortesía y discreción que se esperan en la cultura respectiva.

Ahora bien, y ya adentrándonos en el campo de la intervención, es importante considerar si estamos frente a:

Una crisis desencadenada por un evento claramente identificable y de ocurrencia reciente.

Una “ruptura” por la acumulación de “pequeños” eventos durante un periodo prolongado, ó La “emergencia” de una crisis desencadenada por un evento aparentemente trivial, pero que pone en evidencia un hecho traumático ocurrido tiempo atrás y que había estado “silenciado”.

Pese a las especificidades en el manejo de estos tres tipos de situaciones, la literatura señala una serie de pautas generales para el manejo de las crisis:

-- Es fundamental proporcionar a la(s) persona(s) en crisis un ámbito seguro.

-- Deben respetarse y considerarse las diferencias de género, individuales, las que el momento del ciclo vital determina y las culturales, en la manera de afrontar la situación.

-- Es imprescindible evitar trivializar o banalizar la situación.

-- Es importante recordar que las personas en crisis son sugestionables y que eso puede ser usado en su favor o en su contra.

-- Siempre que sea posible, es útil mantener una actitud esperanzada y que ofrezca la certeza de un alivio.

-- En principio, se asume que el sujeto en crisis es una persona normal sometida a circunstancias anormales y fuertemente perturbadoras.

-- Es esencial usar los recursos personales, familiares y sociales de los afectados para la solución de la crisis.

-- Es importante evitar usar los esquemas clínicos que pueden ser muy útiles para la definición de la situación crítica y sus consecuencias pero que no lo son tanto para la intervención. Un sujeto en crisis está respondiendo a las circunstancias y no a una patología.

Además de esto, agregaríamos la importancia de que el profesional tenga claridad respecto a:

-- Qué puede hacer y qué no puede hacer. Nada más perjudicial que prometer cosas que no se pueden cumplir.

-- Cuáles son los recursos institucionales o las fuentes de remisión de los casos.

-- Al reconocimiento de que es el representante de la “ayuda”, y por tanto de que lo que haga, así sea puntual y momentáneo, abrirá o cerrará las puertas para que la persona busque o no más ayuda.

C R I S I S P O R U N E V E N T O C L A R A M E N T E I D E N T I F I C A B L E Y D E O C U R R E N C I A R E C I E N T E Las guías de intervención en crisis de los últimos 50 años se enfocan principalmente en este tipo de situaciones, en las que el evento perturbador ha sido claramente identificado, se busca actuar lo más rápida y eficazmente posible, con el objetivo de aminorar los daños y prevenir posibles secuelas. Estas guías de “primeros auxilios emocionales” han tenido una amplia difusión entre diferentes grupos de personas que prestan ayuda, y han demostrado su utilidad, como el comienzo de la ayuda. Sin embargo, no deberían ser la única forma de ayuda que reciben muchas personas.

Ahora bien: es posible que, de acuerdo con las características de cada persona, un poco de ayuda inicial sea suficiente, razón por la cual es necesario que este primer contacto –muchas veces el único– se lleve a cabo con el cuidado necesario, lo cual significa que no por ser una intervención de urgencia deba hacerse “a las carreras”, lo que suele ser un malentendido muy frecuente. En síntesis, es necesario tomarse el tiempo necesario para poder conversar con la persona o el grupo que atraviesa por una crisis, y procurar centrar toda la atención en esa o esas personas en el momento de la intervención.

Dentro de los parámetros técnicos clásicos se suele dividir la o las entrevistas de intervención en crisis en tres momentos: (1) contacto inicial y evaluación del problema, (2) búsqueda de soluciones y acciones y (3) seguimiento.

A continuación presentamos un esquema en el cual se muestra lo que se recomienda y lo que no se recomienda hacer para cada etapa.

Hagamos entonces algunas aclaraciones sobre los puntos presentados en el siguiente cuadro.

En el apartado referido al contacto inicial y evaluación del problema se hace mención primordialmente a pautas y estilos comunicativos. En esto lo más importante es crear una circunstancia de “contención”, pero respetando el estilo propio y el estilo del otro, y, sobre todo, evitando infantilizar a la otra persona. Lo anterior significa que no todas las personas “contienen” de la misma manera, y que se puede ser “cálido”, sin necesidad de ser “meloso” o “confianzudo”. Así mismo, serán diferentes las maneras como nos dirijamos a una persona mayor, a una persona del mismo sexo o a una persona del sexo opuesto. En lo que respecta a la infantilización, es importante ser cuidadoso con el uso de diminutivos, o de apelativos tales como “viejita”, “nena”, “mi amigo”, etc.

Se menciona también la importancia de “formular preguntas abiertas” y de “escuchar cuidadosamente”, aspectos que se encuentran estrechamente relacionados en la medida en que las preguntas deben surgir de aquello que se está escuchando en la conversación, en una cadena de mutua retroalimentación. Se sugiere que las preguntas sean abiertas (es decir, que su respuesta no sea “sí” o “no”), precisamente para que posibiliten la apertura de factibilidades de acción y de reflexión, tanto en quien busca la ayuda como en quien la proporciona. Así, y pese a que sigue siendo muy importante contar con una guía de preguntas, es fundamental que quien interviene esté atento, escuchando lo que el otro dice y lo que se le va ocurriendo a él mismo a partir del diálogo, con el fin de formular más preguntas y así abrir más posibilidades. No hay que olvidar que una pregunta no sólo sirve para obtener información, sino que puede ser en sí misma una herramienta de intervención3 en la medida en que puede abrir panoramas y soluciones no vistos por la persona a causa de su estado emocional o por el hecho de haberse “acostumbrado a la situación”. Por ejemplo, preguntar a una persona víctima de algún maltrato qué pensaría ella si alguien cercano estuviera en una situación similar; esto produce una “nueva versión de la perspectiva” que suele ser muy útil. Por ejemplo: “¿Ha imaginado usted alguna vez cómo sería su vida si su pareja fuera diferente de como la ha descrito ”

En la etapa de búsqueda de soluciones y acciones es importante centrarse más en la construcción conjunta de acciones, evaluando aspectos a favor y en contra de realizar cada una de ellas. Resulta de gran utilidad la elaboración conjunta de un “mapeo” de recursos, es decir, el evidenciar las relaciones con personas de la familia o de otros ámbitos que pueden ayudar u obstaculizar el alcanzar los objetivos trazados, ayuda que puede expresarse con preguntas tales como:

1. ¿Quién podría acompañarlo a…

2. ¿Quién podría aconsejarlo sobre…

3. ¿Quién no estaría de acuerdo con que usted…

El “mapeo” evidencia la cantidad de soporte vincular y la intensidad del mismo, aspectos que, como lo señalan Dabas y cols. (2004), “resultan importantes tanto a la hora de analizar situaciones de riesgo actuales como la perspectiva de mejoría respecto a la situación planteada como problema”. Además, esta herramienta permite que el profesional brinde una ayuda de acuerdo a sus posibilidades de acción, ya que muchas veces las personas encargadas de la atención quieren hacer más de lo que pueden, en términos por ejemplo del tiempo prestado a cada caso, o de resultados favorables, y como eso no es posible siempre, el trabajo se vuelve desgastante y la desesperanza se apodera de aquellos que deberían tener una reserva de optimismo.

Volviendo al tema de las redes y el mapeo, es de señalar que una referencia obligada para quien esté interesado en ampliar sobre estos temas es el trabajo de Sluzki (1996) al respecto, y las elaboraciones de Dabas y su equipo de trabajo de FundaRed4. Vale recordar la definición que hace Sluzki sobre la red social personal, pues resulta pertinente para el tema que aquí estamos tratando. La red social personal es “la suma de todas las relaciones que un individuo percibe como significativas o define como diferenciadas de la masa anónima de la sociedad ( ) constituye una de las claves centrales de la experiencia individual de la identidad, bienestar, competencia y protagonismo o autoría, incluyendo los hábitos de cuidado de la salud y la capacidad de adaptación a una crisis”.

Aunque Sluzki en su libro propone cuatro cuadrantes para la graficación del mapa de la red (familia, amigos, relaciones laborales o escolares y relaciones comunitarias), las categorías pueden ser tantas como sean pertinentes para cada caso, es decir, el mapeo es producido en cada caso y las categorías por considerar dependerán del problema sobre el cual se esté trabajando. Como lo plantean Dabas y Núñez (2002) el mapeo “es singular, situacional, parcial, porque la trama vincular se hace visible a partir de un problema formulado por los sujetos que lo viven”.

Siguiendo la guía elaborada por Dabas y cols. (2004) para la construcción del mapeo de la red social personal que se considera muy útil en tanto que permite la ubicación de las fuentes de ayuda y la identificación en la práctica de los elementos que constituyen una “red de apoyo” vamos a ir, a partir de un caso, aprendiendo a elaborarla.

Rosario, una mujer de 35 años, madre de tres niñas de 14, 8 y 1 años, llega muy angustiada en compañía de su hija Violeta, la más pequeña.

Al comienzo nadie entiende qué es lo que quiere y qué es lo que le pasa pues llora desconsoladamente, grita, y su pequeña hace otro tanto, empeorándose la situación en la medida en que Rosario trata de hacer que su hija se calle, le grita y la zarandea fuertemente. Después de un rato, alguien decide que es mejor hacer entrar a Rosario a una pequeña oficina para que pueda hablar de lo que le está ocurriendo. Cuando finalmente comienza a hablar, relata que no puede regresar a su casa pues del colegio de su hija mayor la llamó la psico-orientadora para informarle que la niña venía siendo abusada sexualmente por Jairo, su compañero y padre de Violeta, la pequeña de 1 año. Al llegar a la casa le preguntó a Lucy, su hija de 14 años, si esto era cierto, y la niña le dijo que sí. Rosario entró en un estado que describió como de “desesperación” y comenzó a gritar a Lucy recriminándole que no le hubiera dicho nada antes y que hubiera sido solo a través de personas ajenas a la familia (la psicoorientadora) que se hubiera enterado. Lucy salió corriendo de la casa y de eso hace ya varias horas. Rosario desconoce su paradero y le preocupa mucho lo que le pueda pasar a su hija. A Jairo no lo ha visto aún, pues según dice, debe estar todavía tomando cerveza con los amigos, cosa que hace casi a diario desde que perdió su trabajo hace 3 meses. Rosario dice que no sabe qué hacer, que no sabe si volver o no a la casa, que no sabe dónde buscar a su hija, que a la otra niña la dejó en la casa para que si volvía Lucy la retuviera allí.

El primer paso consiste en ayudar a Rosario a listar y diferenciar los múltiples problemas que trae y elegir uno de ellos para focalizar en él la intervención (el más u rgente o el que tenga una opción de solución más pronta) y comenzar a buscarle salidas frente al mismo.

Pese a que este es un trabajo que se debe hacer junto con la persona entrevistada, en aras del ejercicio propuesto, liste los problemas que identifique a partir del relato de Rosario.

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¿Quiénes son las personas que l@ pueden ayudar/acompañarl@/apoyarl@ en esta situación que está atravesando y/o que a usted le gustaría que lo hicieran, aunque eso no sea posible actualmente Eventualmente, ¿quiénes son las personas que podrían obstaculizar la resolución de esta situación problemática por la que está atravesando ¿Cómo sería esta obstaculización Es de gran utilidad preguntar tanto por las personas que pueden ayudar como por aquellas que pueden constituirse en un obstáculo para la solución de la situación. A partir de la respuesta a estas preguntas, lo que se debe ir haciendo es registrar en un listado a las personas que mencione la persona. Además de esto, debe registrarse el tipo de relación que se tiene con la persona (hermano, vecino, amiga ), la edad, la antigüedad de la relación, la accesibilidad del contacto (si vive cerca, si es posible hablar con él por teléfono ) Además de esto, es importante indagar sobre los atributos del vínculo con las personas listadas. Estos atributos pueden ser:

Aceptación Oposición o conflicto Indiferencia Distanciamiento 5 (*Estas convenciones son universales y facilitan la consignación de la información en el documento de registro)

Paso seguido, se pregunta sobre la o las funciones del vínculo con cada una de las personas mencionadas. Según Sluzki (1996) las funciones que puede cumplir un vínculo son:

-- Compañía social: realización de actividades conjuntas; estar juntos; compartir rutinas. Implica interacciones frecuentes.

-- Apoyo emocional: intercambios que connotan una actitud emocional positiva, clima de comprensión; estímulo, apoyo. El foco está puesto en la intimidad de la relación, más que en la frecuencia.

-- Guía cognoscitiva y consejos: provee modelos; aclara expectativas; brinda información personal y social.

-- Regulación social: interacciones que recuerdan y reafirman interacciones y roles, neutralizan las desviaciones de comportamiento que se apartan de las expectativas colectivas, permiten disipación de la frustración y violencia y favorecen la resolución de conflictos.

-- Ayuda material y de servicios: colaboración específica sobre la base de conocimiento experto o ayuda física o monetaria.

-- Acceso a nuevos contactos: apertura para la conexión con personas y redes.

Una pregunta que puede ayudar a indagar sobre las funciones del vínculo es:

¿Con respecto a (nombre de la persona apoyo), ¿Para qué le es útil o necesaria la r e l a c i ó n Su tarea ahora es la de realizar este listado de vínculos, de oposición o ayuda, identificando los elementos señalados anteriormente. Para esto, un poco más de la historia de Rosario:

Rosario comenta que vive hace mucho tiempo en el mismo barrio, y que pese a ser una persona a quien no le gusta interactuar mucho con los vecinos porque son muy chismosos, tiene dos amigas: Berta, quien cuida a Violeta algunas veces, cuando Rosario debe ir a trabajar, y Martha. Las dos vecinas de Rosario viven bastante cerca de su casa, a unas pocas cuadras. Rosario prefiere la compañía de Berta, pues el marido de Martha es un hombre bastante malgeniado, que se enoja cuando llega a la casa y ve que hay visita en la casa. Rosario sospecha que el marido de Martha le pega, pero nunca han hablado del tema. Aun así, cuando logran encontrarse las tres, la pasan muy bien y Berta es además una gran consejera, según lo afirma Rosario, pues trabaja en la casa de una doctora con quien conversa de los problemas. Rosario solo tiene dos hermanas que viven, una en Cali y la otra en Barranquilla, habla poco con ellas, pero con una,Soledad, quien es la mayor, de vez en cuando se habla por teléfono y generalmente viaja a Cali para las fiestas. Los papás de Rosario murieron hace ya varios años, su mamá de una enfermedad que no recuerda y su papá fue asesinado, tema en el cual no quiso profundizar más. Dice que la familia de Jairo vive en Sopó, pero que tampoco son muy unidos. Del papá de sus otras hijas, dice que es un hombre muy malgeniado y que por eso se separaron, que la gritaba y la trataba mal y que además su exsuegra nunca la quiso y siempre ha hecho “hasta lo imposible” por quitarle a las niñas. Dice que esto es una de las cosas que más le preocupa, y es que ahora usen lo de Jairo en contra de ella y le quiten a las niñas. De su trabajo, comenta que desde hace 7 años trabaja por días en oficios domésticos en una casa de familia, en donde dice estar contenta. Las personas de la casa en la que trabaja son 4: un señor que es abogado, su esposa que es arquitecta, una joven que está estudiando derecho y un niño que está en el colegio. Dice que todos son amables con ella.

Haga ahora el listado de vínculos:

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¿Cuál es la persona que es más conocida por todos ¿Y la que le sigue, etc.

A continuación se indaga por las formas de acceso a las personas de la red (medios, tecnologías y cálculo del tiempo). Si se diera la posibilidad, interrogar quiénes serían los mencionados si esta situación hubiera sucedido 5 años atrás. En este punto se diagrama el mapa de red. Claro está que si usted lo prefiere, puede irlo elaborando durante la entrevista.

El esquema básico para la diagramación del mapa es el siguiente:

El punto del centro representa la persona con quien se está elaborando el mapa de red. Los círculos concéntricos representan grados de cercanía a esa persona. Así que de acuerdo con la cercanía, las personas se ubicarán en el círculo 1, 2 ó 3 (o más si fuese necesario)

Como se mencionó anteriormente, Sluzki divide el gráfico en cuatro cuadrantes para ubicar a los vínculos (familia, amigos, relaciones laborales o escolares y relaciones comunitarias) pero pueden ser más o menos, dependiendo de cada caso.

Ubicadas las personas ya por categorías y por cercanía a la persona central, se grafican los tipos de relaciones (aceptación, distanciamiento, etc.) y los nexos de las personas entre sí. Como verá, la representación gráfica de los vínculos de la persona es de gran ayuda no solo para la persona sino para usted mismo. Le permitirá ver qué tan necesario es la intervención de instituciones, o si la persona cuenta con un apoyo vincular suficiente. Le ayudará también a establecer planes de acción y le servirá también como pauta para el seguimiento del caso.

Ahora, grafique el mapa de red de Rosario, con todos los elementos vistos:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Resumiendo, la elaboración del mapa puede ayudar a Rosario a que visibilice tanto los recursos como los obstáculos para la solución de su situación. En este punto el profesional puede hacer una síntesis de lo que ha visto a lo largo del mapeo, síntesis que servirá para integrar lo trabajado durante la entrevista. De acuerdo con cada caso y a las posibilidades institucionales, el seguimiento de la situación puede realizarse con base en el mapeo: establecer quiénes efectivamente se movilizaron y quiénes no y en consecuencia cuál es el estado real de la red, tras la opción de ponerla en funcionamiento.

RUPTURA O CRISIS POR LA ACUMULACIÓN PROLONGADA En muchas ocasiones, no es posible definir o delimitar con claridad un solo evento (o conjunto de eventos) que hayan determinado la crisis del consultante. Esto es a lo que popularmente se le conoce como “la gota que rebosó la copa” y constituye una de las situaciones más comunes con las que se encuentran los que trabajan en instituciones de atención.

Se trata de personas que durante mucho tiempo han ido soportando pequeños y grandes eventos que les han causado sufrimiento y frente a los que no han podido tener una reacción de evitación o de escape, ni han podido ser elaborados sino simplemente “acumulados”. Así, un día y frente a un hecho puntual, presentan una reacción cuya magnitud no pareciese corresponder al evento desencadenante. Antes de estas crisis hay largas historias de maltratos y abusos que constituyen la vida de estas personas y frente a las cuales ellas mismas y las personas encargadas de la intervención parecen quedarse con una sensación de incapacidad para la acción y de desesperanza.

Es esencial tener claro que el hecho de “explotar” es en sí mismo un indicador de mejoría, que debe ser valorado por parte del profesional. Es importante ayudar a identificar a la persona qué fue, precisamente, lo que propició el estallido y le permitió sentir lo intolerable de continuar en esa situación.

Es importante en estos casos ayudar a manejar los sentimientos de culpa y minusvalía que pueden llegar a presentarse por haber tolerado tantos eventos maltratantes durante un tiempo prolongado. Por ejemplo, en el campo de intervenciones en maltrato y violencia intrafamiliar es importante resaltar que aquellas conductas que pueden ser interpretadas como de sometimiento deben ser señaladas como conductas que permitieron la supervivencia de la persona, es d e c i r, que impidieron un incremento de violencia que hubiese acarreado peores c o n s e c u e n c i a s.

En este tipo de crisis, el objetivo central del interventor es contener a la persona y ayudarle a que ese esfuerzo de “sacar a la luz” lo que se venía acumulando durante mucho tiempo no sea vano. En esta medida también es importante que si la persona que atiende el caso no seguirá con el tratamiento, se lo aclare al consultante desde el comienzo.

Cuando se dispone de tiempo para la intervención, lo que seguiría estaría en la misma línea de lo que se señaló arriba, es decir, trabajar en pro de re-significar la historia y el propio lugar en ella, en aras de lograr una identidad de sobreviviente y no de víctima. Para las personas interesadas en profundizar en este tema existe abundante literatura disponible al respecto dentro de la línea de la terapia narrativa, que se ha convertido ahora en terreno compartido de diferentes enfoques psicoterapéuticos (pese a sus diferencias). Es importante recordar que estos procesos de re-significación de la propia historia deben estar enmarcados en un contexto de respeto y valoración del dolor y el sufrimiento. No se trata simplemente, como se dice a veces, de “cambiar una historia negativa por una positiva” o de “verle el lado bueno a la situación”. Hacer esto puede llevar a que la persona no sólo se sienta incomprendida, sino irrespetada y se cierre así la puerta a un tratamiento más profundo y útil.

C R I S I S P O R “ E M E R G E N C I A ”

Este tipo de crisis ocurre cuando un evento perturbador actual propicia la emergencia de un hecho terriblemente traumático ocurrido tiempo atrás y que había sido en apariencia “olvidado”. Esto evidencia lo que durante mucho tiempo ha resaltado la teoría psicoanalítica, y es que la magnitud de las defensas es proporcional a la magnitud de lo que el sujeto ha tenido que defenderse.

Como ejemplos de este tipo de situaciones podemos citar el de una mujer que en el momento en que se entera de su embarazo entra en un estado crítico de fue abusada en su infancia con el consentimiento implícito de su madre y que gran angustia; o el de un hombre que torturado años atrás a causa de su afiliación política, es víctima en el momento actual de un atraco a mano armada mientras saca plata de un cajero automático y entra en un estado intenso de angustia y se presentan nuevamente el sentimiento y la sensación de aquello que creía enterrado en el pasado.

Este tipo de situaciones evidencia la importancia de la intervención en crisis y del seguimiento de dichas intervenciones, en su momento. Muchas veces, el no intervenir lleva a que las situaciones irrumpan luego en el instante menos esperado y que la intervención sea entonces mucho más complicada. Así mismo, es importante el seguimiento de los casos, pues muchas veces ocurren “mejorías aparentes y rápidas”, que justifican la interrupción de la intervención y que terminan luego provocando estallidos tardíos y aparentemente inexplicables ante la magnitud del evento presente. Una intervención oportuna y completa hoy, puede ser la prevención de una ruptura mayor futura.

Posiblemente en este tipo de situaciones la mejor intervención sea una adecuada remisión, si el caso desborda nuestras posibilidades reales de ayuda. Es necesario tener en cuenta que esta remisión debe constituirse en un acompañamiento, es decir, hay que acompañar a la persona en su proceso de contacto con la nueva institución o el nuevo profesional, y no reducirla a dar un nombre o un teléfono (el acompañamiento consiste en hacer la llamada junto al consultante, o en llamarlo después para preguntarle si consiguió a la persona sugerida, etc.).

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B I B L I O G R A F Í A Dabas, E., y Núñez, R. Mapeo de redes institucionales. Versión corregida de la clase dictada en el marco del Taller “Mapeo de Redes Sociales”. FundaRed, septiembre de 2002.

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1. En el sentido de “emerger”, no de urgencia.
2. Pese a que existen particularidades en la manera de intervenir en las tres situaciones planteadas, es de recordar que algunas pautas sirven para unos y otros casos, y que es el lector quien en la situación concreta juzgará qué herramientas extraer y cómo conjugarlas y ponerlas a funcionar.
3. Consultar la bibliografía al final.
4. http://www.fundared.org.ar
5. El distanciamiento hace alusión al sentimiento y/o inactividad del vínculo porque hace tiempo que no se ven por razones diversas (cambio de barrio, participación en espacios diferentes, etc.).