Resolución 003615 de 2005

RESOLUCIÓN 003615 DE 2005 **(Octubre 14) por la cual se adoptan los formatos para la presentación de las solicitudes de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga por concepto de suministro de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS y de fallos de tutela. EL VICEMINISTRO DE SALUD Y BIENESTAR ENCARGADO DE LAS FUNCIONES DEL DESPACHO DEL MINISTRO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, en ejercicio de sus atribuciones legales, en especial las conferidas por el artículo 173 de la Ley 100 de 1993 y el Decreto 3635 de 2005,

CONSIDERANDO:

Que a través de la Resolución número 3797 del 11 de noviembre de 2004 este Ministerio reglamentó los Comités Técnicos Científicos y estableció el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga por concepto de suministro de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, y de fallos de tutela;

Que en el citado procedimiento, los artículos 9°, 10, y 11 de la Resolución número 3797 de 2004, dispusieron la utilización del formulario de radicación y los formatos de solicitud de recobro de medicamentos número POS-CTC y de fallos de tutela, con sus correspondientes anexos;

Que a través de la Resolución número 2366 de 2005, este Ministerio modificó los artículos 15, 16, y 17 de la Resolución número 3797 de 2004, introduciendo en este último artículo una modificación al Formulario de Radicación de las solicitudes de recobro, por lo que se hace necesario, adoptar nuevamente los formatos y anexos de la precitada resolución,

RESUELVE:

Artículo 1°. **Para la presentación de las solicitudes de recobro por concepto de suministro de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, y de fallos de tutela ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, previstos en los artículos 9, 10, 11 y 17 de la Resolución 3797 de 2004, adóptanse los formatos e instructivos correspondientes, los cuales forman parte de la presente resolución, así: 1. Formato radicación de solicitudes de recobros (Formato MYT-R). 2. Formato radicación de solicitudes de recobros (Formato anexo 1). 3. Formato solicitud de recobro por concepto de medicamentos número POS-CTC (Formato MYT-O1). 4. Formato solicitud de recobro por concepto de fallos de tutela (Formato MYTO2). 5. Formato remisión documentación recobros de medicamentos número POS y fallos de tutela con estado de APROBACION CONDICIONADA (Formato MYT-03).

Parágrafo. Los formatos adoptados en los numerales 2, 3, 4, y 5 del presente artículo deberán presentarse en medio magnético conforme a las especificaciones técnicas que hacen parte integral de la presente resolución. Los formatos adoptados en los numerales 3, 4 y 5 además del medio magnético deberán presentarse en medio impreso y conforme a los instructivos de cada formato. Artículo 2°. Aquellos recobros que, transcurrido el término de los quince (15) días calendario de radicación ante el Administrador Fiduciario previsto en el artículo 23 de la Resolución 3797 de 2004, se les vence el término de los seis (6) meses, se entenderán presentados oportunamente, siempre y cuando, su radicación se efectúe dentro de los primeros quince (15) días calendario del siguiente mes. Artículo 3°. Los formatos y anexos de las solicitudes de recobro que se adoptan mediante este acto administrativo, en medio magnético y medio impreso serán obligatorios para las solicitudes que se radiquen a partir de los dos meses (2) siguientes a la vigencia de la presente Resolución; para este efecto, las-entidades reclamantes deberán efectuar su completo diligenciamiento. En el evento de no cumplir con el completo diligenciamiento de los mismos, las solicitudes se entenderán como no presentadas, no estarán sujetas a la auditoría integral y serán devueltas a la entidad reclamante. En este evento, la devolución deberá efectuarse a más tardar dentro de los cinco (5) días calendario siguientes a su presentación. Se entiende que el diligenciamiento no es completo cuando la entidad reclamante para cada uno de los formatos y anexos no consigna: 1. Formato radicación de solicitudes de recobros (Formato MYT-R): Cualquiera de los datos en él contenidos. 2. Del formato radicación de solicitudes .de recobros (Formato anexo 1): Cualquiera de los datos en él contenidos. 3. Formato solicitud de recobro por concepto de medicamentos número Pos-CTC (Formato MYT-O1): Cualquiera de los datos correspondientes a 2. Datos del afiliado, 3. Datos del Recobro, 3.a. Datos medicamentos NO POS y 4. Declara ción de la entidad. 4. Formato solicitud de recobro por concepto de fallos de tutela (Formato MYTO2): Cualquiera de los datos correspondientes a 2. Datos del afiliado, 3. Datos del Recobro, 3.a. Datos medicamentos número POS y 4. Declaración de la entidad. 5. Formato remisión documentación recobros de medicamentos número Pos y fallos de tutela con estado de APROBACION CONDICIONADA (Formato MYT-03): Cualquiera de los datos en él contenidos. Artículo 4°. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y modifica en lo pertinente el inciso primero del artículo 23 de la Resolución número 3797 de 2004. Publíquese y cúmplase. Dada en Bogotá, D. C., a 14 de octubre de 2005. El Viceministro de Salud y Bienestar encargado de las funciones del Despacho del Ministro de la Protección Social, Eduardo José Alvarado Santander. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO PARA RADICACION DE SOLICITUDES DE RECOBROS POR MEDICAMENTOS NO POS Y FALLOS DE TUTELA MYT-R ANEXO NUMERO 1 FORMATO RADICACION DE SOLICITUDES DE RECOBROS CONSOLIDADO ANEXO NUMERO 1 1. N° CONSECUTIVO PARA RADICACIONES DE ENTIDAD RECLAMANTE: Registre el número interno asignado por cada EPS, EOC o ARS al consolidado de solicitudes de recobro (para efectos de su control y seguimiento). 2. HOJA N° X DE X: Escriba el número de hoja del total de hojas utilizadas en la misma presentación del formato radicación de solicitudes de recobros consolidado. RELACION DE SOLICITUDES DE RECOBRO 3. N° ITEM: Escriba el número consecuti vo de orden de presentación de los recobros contenidos en la radicación correspondiente. 4. N° RECOBRO: Escriba el número interno asignado por cada EPS, EOC o ARS, a cada recobro de acuerdo con los formatos MYT-01 y MYT-02, según corresponda. DATOS DEL AFILIADO ATENDIDO 5. PRIMER APELLIDO: Escriba el primer apellido del afiliado atendido conforme a su documento de identificación. 6. SEGUNDO APELLIDO: Escriba el segundo apellido del afiliado atendido conforme a su documento de identificación. 7. PRIMER NOMBRE: Escriba el primer nombre del afiliado atendido conforme a su documento de identificación. 8. SEGUNDO NOMBRE: Escriba el segundo nombre del afiliado atendido conforme a su documento de identificación. 9. TIPO DEL DOCUMENTO: Escriba el tipo de documento de identificación del afiliado atendido; para el efecto se deberá utilizar la codificación de la Resolución número 890 de 2002 en lo referente al tipo de identificación de los afiliados. Ejemplo: Cédula de Ciudadanía = CC, Tarjeta de Identidad = TI, etc. 10. NUMERO DE DOCUMENTO: Escriba el número del documento de identificación del afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud atendido. 11. CAUSA RECOBRO: Para cada recobro relacionado, escriba el número que identifica la causa del mismo, conforme a la codificación que se señala a continuación: 01 Tutelas por períodos de carencia 02 Tutelas por Servicios NO POS 03 Tutelas por Medicamentos NO POS 04 Tutelas por Servicios en el exterior 05 Tutelas por otras causas 06 Medicamentos NO POS-CTC. 07 Tutelas por tratamiento integral 12. VALOR RECOBRO: Para cada recobro relacionado, escriba el valor recobrado consignado en la casilla respectiva de los formatos MYT-01 y MYT-02. (Ver art. 19 Resolución 3797 de 2004). 13. VALOR TOTAL: Escriba el valor que corresponda a la sumatoria del valor de cada recobro conforme al numeral 12 inmediatamente anterior. 14. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: El formato radicación de solicitudes de recobros consolidado . ANEXO N° 1, debe estar firmado por el representante legal de la entidad reclamante o por su apoderado, con poder debidamente otorgado. NOTAS: SI EL ANEXO N° 1 DEL FORMATO RADICACION DE SOLICITUDES DE RECOBROS CONSOLIDADO SE PRESENTA EN MEDIO MAGNETICO, DEBERA TRAMITARSE LA INFORMACION RELACIONADA EN EL NUMERAL 4 DE LA DECLARACION DE LA ENTIDAD DE DICHO FORMATO. SI LOS FORMATOS MYT-01 Y MYT-02 SE PRESENTAN ADICIONALMENTE EN MEDIO MAGNETICO, NO ES NECESARIA LA PRESENTACION DE ESTE ANEXO N° 1. LA CLASIFICACION POR CAUSA DE LOS RECOBROS DEBE REALIZARSE POR EL ASUNTO QUE ORIGINO LA TUTELA, EL CUAL DEBERA PRIMAR INDEPENDIENTEMENTE DEL COSTO DE LO ORDENADO EN EL FALLO. CUANDO NO SEA CLARO EL ASUNTO QUE ORIGINO LA TUTELA, SE DEBERA CLASIFICAR EN CAUSA 05, EXCEPTO CUANDO EL FALLO ORDENE TRATAMIENTO INTEGRAL, EVENTO EN EL CUAL SE CLASIFICARA EN CAUSA 07. LA INFORMACION SOBRE EL RESULTADO DEL ESTUDIO O AUDITORIA DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO SE PODRA REALIZAR EN ESTE MISMO ANEXO, ADICIONANDO PARA CADA RECOBRO RELACIONADO, EL NUMERO Y LA FECHA DE RADICACION POR EL ADMINISTRADOR FIDUCIARIO, SU ESTADO Y LAS CAUSALES CORRESPONDIENTES. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO PARA RADICACION DE DOCUMENTOS DE RECOBROS ESTADO DE APROBACION CONDICIONADA MYT-03 FORMATO RADICACION DE RADICACION DE DOCUMENTOS DE RECOBROS CON ESTADO DE APROBACION CONDICIONADA 1. RAZON SOCIAL: Registre el nombre completo de la Entidad reclamante seguido de la sigla, conforme al certificado de existencia y representación legal. 2. CODIGO: Escriba el Código asignado por la Superintendencia Nacional de Salud. 3. Nº DE ENVIO: Escriba el número de envío o paquete en el cual se le informó a la EPS, EOC, ARS el estado de a probación condiconada, compuesto por un número de dos dígitos, el mes de radicado y los dos últimos dígitos del año (nn/mm/aa). RELACION DE DOCUMENTOS RADICADOS 4. N° ITEM: Escriba el número consecutivo de orden de presentación de los documentos que se radican para completar o actualizar la información faltante que originó la aprobación condicionada. 5. N° RECOBRO: Escriba el número interno asignado por cada EPS, EOC o ARS, a cada recobro en estado aprobación condicionada de acuerdo con los formatos MYT-01 y MYT-02, según corresponda, por los cuales se presenta documentación complementaria o se actualizan documentos. ART. 9º. RESOLUCION Nº 3797 DE 2004 6. LITERAL a): Señale en esta casilla el número de folios que correspondan al documento "Certificado de existencia y representación legal de la EPS, EOC o ARS, con fecha de expedición no mayor a treinta (30) días. (...)". 7. LITERAL b): Señale en esta casilla el número de folios que correspondan al documento "Poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado. (...)". 8. LITERAL c): Señale en esta casilla el número de folios que correspondan al documento "Lista de precios vigente de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud - POS de los proveedores de la entidad. (...)". 9. LITERAL d): Señale en esta casilla el número de folios que correspondan al documento "Certificación de los integrantes del Comité Técnico Científico registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud. (...)". 10. LITERAL e): Señale en esta casilla el número de folios que correspondan al documento "El Plan General de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, el cual deberá actualizarse dentro de los quince (15) días siguientes a su fijación o modificación anual". ART. 1º RESOLUCION 2366 DE 2005 11. LITERAL a): Señale en esta casilla el número de folios que correspondan al documento con el cual se subsana la causal "Las firmas de quienes suscriben el Acta del CTC no coinciden con las reportadas a la Superintendencia Nacional de Salud". 12. LITERAL b): Señale en esta casilla el número de folios que correspondan al documento con el cual se subsana la causal "La factura del proveedor o prestador del servicio no identifica la entidad responsable del pago". 13. LITERAL c): Señale en esta casilla el número de folios que correspondan al documento con el cual se subsana la causal "La factura del proveedor o prestador del servicio no especifica el afiliado atendido o no remite relación desagregada por el proveedor o la certificación juramentada del representante legal". 14. LITERAL d): Señale en esta casilla el número de folios que correspondan al documento con el cual se subsana la causal "La factura del proveedor o prestador del servicio presenta inconsistencias entre el valor en letras y en números". 15. LITERAL e): Señale en esta casilla el número de folios que correspondan al documento con el cual se subsana la causal "No hay evidencia de la entrega del Medicamento no POS al paciente". 16. LITERAL f): Señale en esta casilla el número de folios que correspondan al documento con el cual se subsana la causal "El contenido del Acta del CTC no registra la fecha de realización del Comité". 17. LITERAL g): Señale en esta casilla el número de folios que correspondan al documento con el cual se subsana la causal "El contenido del Acta del CTC no registra la fecha de la solicitud". 18. LITERAL h): Señale en esta casilla el número de folios que correspondan al documento con el cual se subsana la causal "No adjunta certificado de semanas de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud" 19. LITERAL i): Señale en esta casilla el número de folios que correspondan al documento con el cual se subsana la causal "La copia auténtica del fallo o fallos de tutela no contiene la constancia de ejecutoria". 20. Nº DE FOLIOS: Escriba el número total de folios radicados. 21. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: El formato MYT-03 debe estar firmado por el representante legal de la entidad reclamante o por su apoderado, con poder debidamente otorgado. NOTAS: SI EL FORMATO MYT-03 SE PRESENTA EN MEDIO MAGNETICO, DEBERA TRAMITARSE LA INFORMACION RELACIONADA EN EL MEDIO MAGNETICO, ASI: a) NOMBRE ARCHIVO: CODIGO ENTIDAD SNS MAS FECHA PRESENTACION (DDMMAAAA) b) TAMAÑO DEL ARCHIVO EN MB c) SERIAL DEL MEDIO MAGNETICO MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO PARA RADICACION DE SOLICITUDES DE RECOBROS POR MEDICAM ENTOS NO POS Y FALLOS DE TUTELA MYT-01 FORMATO RADICACION DE SOLICITUDES DE RECOBROS CONSOLIDADO 1. N° CONSECUTIVO PARA RADICACIONES DE ENTIDAD RECLAMANTE: Registre el número interno asignado por cada EPS, EOC o ARS al consolidado de solicitudes de recobro (para efectos de su control y seguimiento) 2. FECHA RADICACION: Uso exclusivo del Administrador Fiduciario de los recursos del FOSYGA. 3. N° RADICADO: Uso exclusivo del Administrador Fiduciario de los recursos del FOSYGA. I. DATOS DE LA ENTIDAD 4. TIPO DE ENTIDAD: Marque con una (X) a qué tipo de entidad corresponde EPS, ARS o EOC. 5. RAZON SOCIAL: Registre el nombre completo de la Entidad reclamante seguido de la sigla, conforme al cerificado de existencia y representación legal. 6. CODIGO: Escriba el Código asignado por la Superintendencia Nacional de Salud. 7. NIT: Escriba el número de identificación de la EPS, ARS o EOC, asignado por la Cámara de Comercio. 8. DIRECCION: Escriba la dirección completa del domicilio de la sede principal de la entidad que recobra o de la oficina o sede a la cual se pueden dirigir comunicaciones sobre la solicitud de recobro. 9. DEPARTAMENTO: Escriba el departamento en el cual se encuentra ubicada la sede principal de la entidad que recobra o de la oficina o sede a la cual se pueden referir comunicaciones sobre la solicitud de recobro. 10. COD: Escriba el código del departamento que corresponda conforme a los datos de los numerales 8 y 9 inmediatamente anteriores. 11. TELEFONO: Escriba el número telefónico de la sede principal de la entidad que recobra o de la oficina o sede a la cual se pueden referir comunicaciones sobre la solicitud de recobro. 12. MUNICIPIO: Escriba la ciudad en el cual se encuentra ubicada la sede principal de la entidad que recobra o de la oficina o sede a la cual se pueden referir comunicaciones sobre la solicitud de recobro. 13. COD: Escriba el código del municipio que corresponda conforme al dato del numeral 12 inmediatamente anterior. II. CONSOLIDADO POR CAUSA 14. N° DE RECOBROS: Escriba el número de recobros que corresponda según la causa del mismo, conforme al resumen del Anexo N° 1 de este formato; se acepta un máximo de 600 recobros por causa por formato de radicación de solicitudes de recobros; las causas son: 01 Tutelas por períodos de carencia 02 Tutelas por Servicios NO POS 03 Tutelas por Medicamentos NO POS 04 Tutelas por Servicios en el exterior 05 Tutelas por otras causas 06 Medicamentos NO POS-CTC. 07 Tutelas por tratamiento integral 15. VALOR: Escriba el valor total recobrado por causa de recobro conforme al resumen del Anexo N° 1 de este fomato. 16. N° TOTAL DE FOLIOS ANEXOS: Escriba el número total de folios que soportan los recobros incluidos en el formato radicación de solicitudes de recobros consolidado, incluyendo los formatos MYT-01 y MYT-02. III. DECLARACION DE LA ENTIDAD 17. El formato radicación de solicitudes de recobros consolidado, debe estar firmado por el representante legal de la entidad reclamante o por su apoderado, con poder debidamente otorgado. NOTAS: SI EL ANEXO N° 1 DE ESTE FORMATO Y/O LOS FORMATOS MYT-01 Y MYT-02 SE PRESENTAN EN MEDIO MAGNETICO, DEBERA TRAMITARSE LA INFORMACION RELACIONADA EN EL NUMERAL 4 DE LA DECLARACION DE LA ENTIDAD, ASI: a) NOMBRE ARCHIVO: CODIGO ENTIDAD SNS MAS FECHA PRESENTACION (DDMMAAAA) b) TAMAÑO DEL ARCHIVO EN MB c) SERIAL DEL MEDIO MAGNETICO LA CLASIFICACION POR CAUSA DE LOS RECOBROS DEBE REALIZARSE POR EL ASUNTO QUE ORIGINO LA TUTELA, EL CUAL DEBERA PRIMAR INDEPENDIENTEMENTE DEL COSTO DE LO ORDENADO EN EL FALLO. CUANDO NO SEA CLARO EL ASUNTO QUE ORIGINO LA TUTELA, SE DEBERA CLASIFICAR EN CAUSA 05, EXCEPTO CUANDO EL FALLO ORDENE TRATAMIENTO INTEGRAL, EVENTO EN EL CUAL SE CLASIFICARA EN CAUSA 07. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO PARA PRESENTACION DE RECOBROS DE MEDICAMENTOS NO POS MYT-01 FORMATO SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE MEDICAMENTOS NO POS . CTC 1. N° CONSECUTIVO PARA RADICACIONES DE ENTIDAD RECLAMANTE: Registre el número interno asignado por cada EPS, EOC o ARS al consolidado de solicitudes de recobro (para efectos de su control y seguimiento). 2. N° CONSECUTIVO DEL RECOBRO: Escriba el n úmero interno asignado por cada EPS, EOC o ARS, a cada recobro. 1. DATOS DE LA ENTIDAD 3. TIPO DE ENTIDAD: Marque con una (X) a el tipo de entidad que corresponda a la reclamante (EPS, ARS, EOC). 4. CODIGO SNS: Escriba el Código asignado por la Superintendencia Nacional de Salud. 5. RAZON SOCIAL: Registre el nombre completo de la Entidad Reclamante seguido de la sigla, conforme al certificado de existencia y representación legal. 2. DATOS DEL AFILIADO 6. TIPO DEL DOCUMENTO: Marque con una (X) el tipo de documento de identificación del afiliado atendido; para el efecto, tenga en cuenta la codificación y clasificación contenida en la Resolución 890 de 2002 en lo referente al tipo de identificación de los afiliados. 7. NUMERO DE DOCUMENTO: Escriba el número del documento de identificación del afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud al cual se le autorizó el medicamento NO POS. 8. PRIMER APELLIDO: Escriba el primer apellido del afiliado al cual se le autorizó el medicamento NO POS conforme a su documento de identificación. 9. SEGUNDO APELLIDO: Escriba el segundo apellido del afiliado al cual se le autorizó el medicamento NO POS conforme a su documento de identificación. 10. PRIMER NOMBRE: Escriba el primer nombre del afiliado al cual se le autorizó el medicamento NO POS conforme a su documento de identificación. 11. SEGUNDO NOMBRE: Escriba el segundo nombre del afiliado al cual se le autorizó el medicamento NO POS conforme a su documento de identificación. 12. TIPO DE AFILIACION: Marque con una X el tipo de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud que corresponda al afiliado al cual se le autorizó el medicamento NO POS. 13. NIVEL DE CUOTA MODERADORA: Marque con una X el nivel de la cuota moderadora que le corresponda al afiliado al cual se le autorizó el medicamento NO POS conforme al marco legal vigente y al Plan General de Cuotas Moderadoras y Copagos de la entidad reclamante. 14. CODIGO DIAGNOSTICO: Escriba el código CIE10 que corresponda al diagnóstico que da orígen a los medicamentos NO POS recobrados. 15. DESCRIPCION DIAGNOSTICO: Escr iba el Diagnóstico conforme al código CIE10 consignado en el numeral 14 inmediatamente anterior. 3. DATOS DEL RECOBRO 16. ITEM: Número consecutivo de los medicamentos NO POS recobrados. 17. NUMERO DEL ACTA: Escriba el número del acta del CTC que autorizó la entrega de los medicamentos NO POS recobrados. 18. FECHA DEL ACTA: Escriba la fecha del acta del CTC, dd/mm/aaaa (día/mes/año). 19. FECHA SOLICITUD MEDICO TRATANTE: Escriba la fecha de la solicitud del médico tratante, dd/mm/aaaa (día/mes/año). 20. PERIODICO : Marque (S), sí se autoriza por el CTC la provisión de medicamentos N° POS para un período determinado en entregas sucesivas del mismo medicamento-NO POS o (N) en caso contrario. (Ver literal d) del Artículo 7º de la Resolución N° 3797 de 2004). 21. PERIODO SUMINISTRO: Escriba el mes y el número de la entrega o suministro según lo autorizado por el CTC; por ejemplo: si se autoriza un medicamento por 3 meses, dos entregas por mes, para 6 entregas, se señalaría así: (dd/mm/aa-Nº), 10/06/05-1, 20/06/05-2, 10/07/05-3, 20/07/05-4, 10/08/05-5 y 20/08/05-6. 22. NUMERO DE FACTURA: Escriba el número de la factura expedida por el proveedor en la que conste su cancelación. 23. FECHA DE FACTURA: Escriba la fecha de expedición (dd/mm/aaaa) de la factura del proveedor en la que conste su cancelación. 24. FECHA ENTREGA MEDICAMENTOS: Escriba la fecha de entrega del medicamento NO POS autorizado por el CTC al afiliado (dd/mm/aaaa). 25. NIT PROVEEDOR: Escriba el número de identificación del proveedor del medicamento NO POS autorizado por el CTC, asignado por la Cámara de Comercio. 26. NOMBRE DEL PROVEEDOR: Escriba la razón social o nombre del proveedor del medicamento NO POS autorizado por el CTC, conforme a su documento de identificación o NIT. 27. CODIGO MEDICAMENTO: Escriba el código del medicamento NO POS autorizado por el CTC y entregado al afiliado, utilizando el número de registro del INVIMA. 28. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Escriba el nombre o denominación del medicamento NO POS autorizado por el CTC. 29. CANTIDAD: Escriba la cantidad del medicamento NO POS autorizado por el CTC y suministrado al afiliado. 30. VALOR FACTURA: Escriba el valor del medicamento NO POS autorizado por el CTC y suministrado al afiliado, consignado en la factura que se recobra. 31. VALOR CUOTA MODERADORA: Escriba el valor de la cuota moderadora pagada por el afiliado, conforme al nivel de la misma señalada en el numeral 13 del presente instructivo. 32. VALOR RECOBRO: Registre el valor a recobrar por el medicamento NO POS autorizado por el CTC (Ver art. 19 Resolución 3797 de 2004). 33. TOTAL RECOBRADO: Registre el valor total a recobrar, resultado de la sumatoria de la columna VALOR RECOBRO. 3.a. DATOS MEDICAMENTOS NO POS MEDICAMENTO SUMINISTRADO 34. ITEM: Número consecutivo de los medicamentos NO POS recobrados. (Deberán relacionarse en el mismo orden de los datos del recobro . Numeral 16 del presente instructivo). 35. NOMBRE: Escriba el nombre o denominación del medicamento NO POS autorizado por el CTC y suministrado al afiliado. Debe coincidir con el numeral 28 del presente instructivo y lo consignado en el Acta del CTC. 36. PRESENTACION: Escriba la presentación del medicamento NO POS suministrado al afiliado al cual se le autorizó el medicamento NO POS por el CTC. 37. DOSIS: Escriba la dosis suministrada según la factura recobrada. La dosis recobrada no puede ser superior a la autorizada y consignada en el Acta del CTC. 38. CANTIDAD: Escriba la cantidad suministrada según la factura recobrada. La cantidad recobrada no puede ser superior a la autorizada y consignada en el Acta del CTC. 39. VALOR UNITARIO: Escriba el valor unitario de la dosis del medicamento NO POS suministrado según la factura recobrada. 40. VALOR TOTAL: Registre el valor que resulta de multiplicar la cantidad por el valor unitario, según la factura recobrada (38x39). SIMILAR O QUE REEPLAZA POS 41. CODIGO SIMILAR O QUE REEPLAZA POS: Escriba el Código del medicamento POS que es reemplazado por el medicamento NO POS autorizado o del similar; para el efecto, se debe utilizar la codificación del Acuerdo 228 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o el que lo reemplace, adicione, modifique o sustituya. 42. NOMBRE SIMILAR O QUE REEPLAZA POS: Escriba el nombre del medicamento POS que es reemplazado por el medicamento NO POS autorizado o del similar. 43. DOSIS: Escriba la dosis del medicamento POS que se reemplaza o del similar, equivalente a la dosis autorizada del medicamento NO POS. 44. CANTIDAD: Escriba la cantidad del medicamento POS que se reemplaza o del similar, equivalente a la cantidad autorizada del medicamento NO POS. 45. VALOR UNITARIO: Escriba el valor unitario de la dosis del medicamento POS que se reemplaza o del similar, según lo certificado en el listado de precios del (los) proveedor (es) de la entidad (literal c) Artículo 9º de la Resolución número 3797 de 2004). 46. VALOR TOTAL: Registre el valor que resulta de multiplicar la cantidad por el valor unitario (44x45). 4. DECLARACION DE LA ENTIDAD DOCUMENTO 47. COPIA (S) DE ACTA (S) DEL CTC: Escriba el(los) número(s) del Acta del CTC que se adjunta(n) a la solicitud de recobro como soporte y el número de folios que componen el soporte. 48. FACTURA DEL PROVEEDOR CANCELADA: Escriba el(los) número(s) de (las) factura(s) con la evidencia de su cancelación que se adjunta(n) a la solicitud de recobro como soporte y el número de folios que componen el soporte. 49. FORMULA MEDICA CON EVIDENCIA DE ENTREGA: Escriba el(los) número(s) del (las) fórmula(s) médicas con evidencia de entrega al afiliado que se adjunta(n) a la solicitud de recobro como soporte y el número de folios que componen el soporte. 50. TOTALES: Escriba el número total de folios que componen los documentos soporte que se adjuntan a la solicitud de recobro, incluyendo el formato MYT-01. DATOS DE LA SOLICITUD EN LA QUE SE ANEXO LA COPIA DEL ACTA O DEL RECOBRO ANTERIOR 51. N° DEL ACTA: Escriba el número del Acta del CTC que respalda el recobro y que se presentó en una solicitud de recobro anterior a la que se presenta. 52. N° CONSECUTIVO PARA RADICACION DE LA ENTIDAD RECLAMANTE: Registre el número interno asignado por cada EPS, EOC o ARS al consolidado de solicitudes de recobro (formato MYT-R) con el cual se presentó el recobro anterior que contiene el Acta del CTC que respalda el recobro que se presenta o el recobro que fue objeto de devolución en aplicación del artículo 15 de la Resolución N° 3797 de 2004 y que se presenta de nuevo. 53. N° CONSECUTIVO DEL RECOBRO: Escriba el número interno asignado por la EPS, EOC o ARS, al recobro anterior (formato MYT-01) que contiene el Acta del CTC que respalda el recobro que se presenta o el recobro que fue objeto de devolución en aplicación del Artículo 15 de la Resolución N° 3797 de 2004 y que se presenta de nuevo. 54. N° RADICACION: Registre el número de radicación asignado por el Administrador Fiduciario de los recursos del FOSYGA al consolidado de solicitudes de recobro (formato MYT-R) con el cual se presentó el recobro anterior que contiene el Acta del CTC que respalda el recobro que se presenta o el recobro que fue objeto de devolución en aplicación del Artículo 15 de la Resolución N° 3797 de 2004 y que se presenta de nuevo. NOTAS EN EL CASO DE LOS MEDICAMENTOS NO POS AUTORIZADOS POR EL CTC QUE NO REEMPLACEN UN MEDICAMENTO POS O NO REGISTREN UN SIMILAR EN EL LISTADO DE MEDICAMENTOS POS, LAS CASILLAS 41 A 46 DEBEN DILIGENCIARSE CON UN CERO (0). MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO PARA PRESENTACION DE RECOBROS POR FALLOS DE TUTELA MYT-02 FORMATO SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE FALLOS DE TUTELA 1. N° CONSECUTIVO PARA RADICACIONES DE ENTIDAD RECLAMANTE: Registre el número interno asignado por cada EPS, EOC o ARS al consolidado de solicitudes de recobro (para efectos de su control y seguimiento). 2. N° CONSECUTIVO DEL RECOBRO: Escriba el n úmero interno asignado por cada EPS, EOC o ARS, a cada recobro. 1. DATOS DE LA ENTIDAD 3. TIPO DE ENTIDAD: Marque con una (X) el tipo de entidad que corresponda a la reclamante (EPS, ARS, EOC). 4. CODIGO SNS : Escriba el Código asignado por la Superintendencia Nacional de Salud. 5. RAZON SOCIAL: Registre el nombre completo de la Entidad Reclamante seguido de la sigla, conforme al certificado de existencia y representación legal. 2. DATOS DEL AFILIADO 6. TIPO DEL DOCUMENTO: Marque con una (X) el tipo de documento de identificación del afiliado atendido; para el efecto, tenga en cuenta la codificación y clasificación contenida en la Resolución 890 de 2002 en lo referente al tipo de identificación de los afiliados. 7. NUMERO DE DOCUMENTO: Escriba el número del documento de identificación del afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud al cual se le falló la tutela. 8. PRIMER APELLIDO: Escriba el primer apellido del afiliado al cual se le falló la tutela conforme a su documento de identificación. 9. SEGUNDO APELLIDO: Escriba el segundo apellido del afiliado al cual se le fallo la tutela conforme a su documento de identificación. 10. PRIMER NOMBRE: Escriba el primer nombre del afiliado al cual se le falló la tutela conforme a su documento de identificación. 11. SEGUNDO NOMBRE: Escriba el segundo nombre del afiliado al cual se le falló la tutela conforme a su documento de identificación. 12. TIPO DE AFILIACION: Marque con una X el tipo de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud que corresponda al afiliado al cual se le falló la tutela. 13. NIVEL DE CUOTA MODERADORA Y DEL COPAGO: Marque con una X el nivel de la cuota moderadora y del copago que le corresponda al afiliado al cual se le falló la tutela conforme al marco legal vigente y al Plan General de Cuotas Moderadoras y Copagos de la entidad reclamante. 3. DATOS DEL RECOBRO 14. ITEM: Número consecutivo de los procedimientos NO POS o los medicamentos NO POS o los insumos, prótesis u órtesis (NO POS) recobrados. 15. NUMERO DE TUTELA: Escriba el número que identifica la tutela o el número de su radicado o el número del expediente. 16. FECHA DEL FALLO: Escriba la fecha de la expedición del fallo de tutela (dd/mm/aaaa). 17. FECHA EXPEDICION CONSTANCIA DE EJECUTORIA DEL FALLO: Escriba la fecha de la expedición de la constancia de ejecutoria del fallo de tutela (dd/mm/aaaa). 18. AUTORIDAD JUDICIAL: Escriba el nombre completo del Juzgado que falló la tutela conforme aparece en el respectivo fallo. 19. CAUSA DE TUTELA: Para cada ítem relacionado, escriba el número que identifica la causa del mismo, conforme a la codificación que se señala a continuación: 01 Tutelas por períodos de carencia 02 Tutelas por Servicios NO POS 03 Tutelas por Medicamentos NO POS 04 Tutelas por Servicios en el exterior 05 Tutelas por otras causas 06 Medicamentos NO POS-CTC. 07 Tutelas por tratamiento integral 20. PERIODICO: Marque (S), si el fallo de tutela ordena la provisión del ítem recobrado para un período determinado en entregas sucesivas del mismo ítem N° POS, o (N) en caso contrario. 21. CODIGO DIAGNOSTICO: Escriba el código CIE10 que corresponda al diagnóstico que da orígen a los ítems NO POS recobrados y sean concordantes o estén contenidos en el fallo de tutela. 22. DESCRIPCION: Escriba el Diagnóstico conforme al código CIE10 consignado en el numeral 21 inmediatamente anterior. 23. NUMERO DE FACTURA: Escriba el número de la factura expedida por el proveedor del ítem o concepto recobrado en la que conste su cancelación. 24. FECHA DE FACTURA : Escriba la fecha de expedición (dd/mm/aaaa) de la factura del proveedor del ítem o concepto recobrado en la que conste su cancelación. 25. FECHA ENTREGA MEDICAMENTOS, (...), O EJECUCION DEL PROCEDIMIENTO: Escriba la fecha en que se le suministra el ítem o concepto NO POS recobrado al afiliado al cual se le falló la tutela o se le presta el servicio (dd/mm/aaaa). 26. % SEMANAS: Escriba el porcentaje de semanas cotizadas respecto al período de carencia definido en las normas vigentes (Decreto xx de xxxx) para el ítem o concepto recobrado, contadas desde la fecha de afiliación hasta la fecha de entrega o suministro del ítem o concepto recobrado. 27. NIT IPS/PROVEEDOR: Escriba el número de identificación del proveedor del ítem o concepto recobrado, asignado por la Cámara de Comercio. 28. NOMBRE IPS/PROVEEDOR: Escriba la razón social o nombre del proveedor del ítem o concepto recobrado, conforme a su documento de identificación o NIT. 29. CODIGOS: Escriba el código que corresponda al ítem o concepto recobrado. Tenga en cuenta la siguiente codificación: Medicamento NO POS: el número de registro del INVIMA. Medicamento POS: el código del Acuerdo 228 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o el que lo reemplace, adicione, modifique o sustituya. Procedimiento: el código CUPS. Insumo: el número 1. Prótesis: el número 2. Ortesis: el número 3. Transporte: el número 4. Otro concepto: el número 5. 30. TIPO DE ITEM O CONCEPTO RECOBRADO: Escriba M si se trata de medicamento (POS o NO POS), P si se trata de procedimiento, I si se trata de insumo, Pr si se trata de Prótesis, O si se trata de Ortesis, T si se trata de transporte y Ot si se trata de otro concepto no incluido en los anteriores. 31. NOMBRE O DENOMINACION: Escriba el nombre o denominación que identifica el ítem o concepto recobrado conforme se registra en la factura. 32. PERIODO SUMINISTRO: Escriba el mes y el número de la entrega o suministro según lo ordenado en el fallo de tutela; por ejemplo: si se autoriza un medicamento por 3 meses, dos entregas por mes, para 6 entregas, se señalaría así: (dd/mm/aa-Nº), 10/06/05-1, 20/06/05-2, 10/07/05-3, 20/07/05-4, 10/08/05-5 y 20/08/05-6. 33. CANTIDAD: Escriba la cantidad del ítem o concepto suministrada según la factura recobrada. 34. VALOR UNITARIO: Escriba el valor unitario del ítem o concepto suministrado según la factura recobrada. 35. VALOR CUOTA MODERADORA Y/O COPAGO: Escriba el valor de la cuota moderadora y/o el copago pagado por el afiliado, conforme al nivel de las mismas señalado en el numeral 13 del presente instructivo. 36. VALOR RECOBRO: Registre el valor a recobrar por cada ítem o concepto recobrado (Ver Art. 19 Resolución 3797 de 2004). 37. TOTAL RECOBRADO: Registre el valor total a recobrar, resultado de la sumatoria de la columna VALOR RECOBRO. 3a. DATOS MEDICAMENTOS NO POS MEDICAMENTO SUMINISTRADO 38. ITEM: Número consecutivo de los medicamentos NO POS recobrados. (Deberán relacionarse en el mismo orden de los datos del recobro . Numeral 14 del presente instructivo). 40. NOMBRE: Escriba el nombre o denominación del medicamento NO POS suministrado al afiliado por el fallo de tutela. Debe coincidir con el numeral 31 del presente instructivo. 41. PRESENTACION: Escriba la presentación del medicamento NO POS suministrado al afiliado al cual se le falló la tutela. 42. DOSIS: Escriba la dosis suministrada según la factura recobrada. 43. CANTIDAD: Escriba la cantidad suministrada según la factura recobrada. 44. VALOR UNITARIO: Escriba el valor unitario de la dosis del medicamento NO POS suministrado según la factura recobrada. 45. VALOR TOTAL: Registre el valor que resulta de multiplicar la cantidad por el valor unitario, según la factura recobrada (43 x 44). SIMILAR O QUE REEMPLAZA POS 46. CODIGO SIMILAR O QUE REEMPLAZA POS: Escriba el Código del medicamento POS que es reemplazado por el medicamento NO POS o del similar; para el efecto, se debe utilizar la codificación del Acuerdo 228 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o el que lo reemplace, adicione, modifique o sustituya. 47. NOMBRE SIMILAR O QUE REEMPLAZA POS: Escriba el nombre del medicamento POS que es reemplazado por el medicamento NO POS o del similar. 48. DOSIS: Escriba la dosis del medicamento POS que se reemplaza o del similar, equivalente a la dosis autorizada del medicamento NO POS. 49. CANTIDAD: Escriba la cantidad del medicamento POS que se reemplaza o del similar, equivalente a la cantidad autorizada del medicamento N° POS. 50. VALOR UNITARIO: Escriba el valor unitario de la dosis del medicamento POS que se reemplaza o del similar, según lo certificado en el listado de precios del (los) proveedor (es) de la entidad (literal c) Artículo 9º de la Resolución N° 3797 de 2004). 51. VALOR TOTAL: Registre el valor que resulta de multiplicar la cantidad por el valor unitario (49x50). 4. DECLARACION DE LA ENTIDAD DOCUMENTOS 52. PRIMERA (S) COPIA (S) DEL FALLO CON CONSTANCIA DE EJECUTORIA: Escriba el(los) número(s) de la Tutela que se adjunta(n) a la solicitud de recobro como soporte y el número de folios que componen el soporte. En el evento de no anexar la constancia de ejecutoria, se debe adicionar al número de folios la letra S (en mayúscula); ejemplo: para 10 folios, sería 10-S. 53. FACTURA (S) DEL PROVEEDOR (ES) CANCELADA (S): Escriba el(los) número(s) de (las) factura(s) con la evidencia de su cancelación que se adjunta(n) a la solicitud de recobro como soporte y el número de folios que componen el soporte. 54. CERTIFICACION SEMANAS COTIZADAS SGSSS: Escriba el número del documento que se adjunta a la solicitud de recobro como soporte y el número de folios que componen el soporte; en el caso que la entidad no numere la certificación, diligenciar el número de identificación del afiliado sobre el cual se expide la certificación. Este dato sólo procede para el caso de tutelas por períodos de carencia, para las restantes causas tramitar estas casillas con ceros. 55. ACTA DEL CTC NEGADA (EN EL CASO DE TUTELAS POR MEDICAMENTOS NO POS): Escriba el(los) número(s) del Acta del CTC que se adjunta(n) a la solicitud de recobro como soporte y el número de folios que componen el soporte. 56. TOTALES: Escriba el número total de folios que componen los documentos soporte que se adjuntan a la solicitud de recobro, incluyendo el formato MYT-02. DATOS DE LA SOLICITUD EN LA QUE SE ANEXO LA PRIMERA COPIA DEL FALLO CON CONSTANCIA DE EJECUTORIA O DEL RECOBRO ANTERIOR 57. N° DEL FALLO: Escriba el número del fallo de tutela que respalda el recobro y que se presentó en una solicitud de recobro anterior a la que se presenta. 58. N° CONSECUTIVO PARA RADICACION DE LA ENTIDAD RECLAMANTE: Registre el número interno asignado por cada EPS, EOC o ARS al consolidado de solicitudes de recobro (formato MYT-R) con el cual se presentó el recobro anterior que contiene el fallo de tutela que respalda el recobro que se presenta o el recobro que fue objeto de devolución en aplicación del artículo 15 de la Resolución N° 3797 de 2004 y que se present a de nuevo. 59. N° CONSECUTIVO DEL RECOBRO: Escriba el número interno asignado por la EPS, EOC o ARS, al recobro anterior (formato MYT-02) que contiene el fallo de tutela que respalda el recobro que se presenta o el recobro que fue objeto de devolución en aplicación del artículo 15 de la Resolución N° 3797 de 2004 y que se presenta de nuevo. 60. N° RADICACION: Registre el número de radicación asignado por el Administrador Fiduciario de los recursos del FOSYGA al consolidado de solicitudes de recobro (formato MYT-R) con el cual se presentó el recobro anterior que contiene el fallo de tutela que respalda el recobro que se presenta o el recobro que fue objeto de devolución en aplicación del artículo 15 de la Resolución N° 3797 de 2004 y que se presenta de nuevo. **NOTAS EN EL CASO DE LOS MEDICAMENTOS NO POS QUE NO REEMPLACEN UN MEDICAMENTO POS O NO REGISTREN UN SIMILAR EN EL LISTADO DE MEDICAMENTOS POS, LAS CASILLAS 46 A 51 DEBEN DILIGENCIARSE CON UN CERO (0). (C.F.) NOTA: Publicada en el Diario Oficial 46075 de octubre 28 de 2005.